Převzato z časopisu Vox Pediatriae
V roce 2002 začala na evropské úrovni jednání o Primary Care Pediatrics (PCP), tehdy v rámci Confederation European Specialists in Pediatrics (CESP), která byla nejvyšším poradním orgánem Evropské komise pro pediatrii v Evropě.
SPLDD ČR a OSPDL ČLS JEP byly již od začátku u všech aktivit nově sílící pediatrické péče v Evropě. Tehdejší Výkonný výbor SPLDD ČR (Neugebauer, Kudyn, Cabrnochová, Soukup) a vedení OSPDL ČLS JEP plně podpořily většinu rychle se rozvíjejících aktivit na evropské úrovni. Podařilo se nám tehdy nejen zachytit, ale i podporovat mnoho aktivit vedoucích k udržení a posílení Ambulatory Pediatrics (AP) v Evropě a hlavně i v ČR.
Tehdy jsem jako český reprezentant v CESP zastupoval ČR a účastnil jsem se většiny jednání, která se v Bruselu odvíjela a vedla nakonec k ustavení skupiny evropské primární pediatrické péče (ECPCP). Zařadili jsme se tak již od začátku, společně s německými, italskými, španělskými, švýcarskými, slovenskými, maďarskými a slovinskými kolegy a kolegyněmi k zakládajícím členům. Měl jsem tu čest být i u založení European Academy of Pediatrics (EAP), která je pokračováním CESP a v duchu terminologie American Academy of Pediatrics (AAP) pokračuje dále ve společném zastupování pediatrie primární, sekundární, ale i terciární a kvarterní v Evropě.
Již tehdy bylo zřetelné, že česká pediatrická primární péče stojí v mnoha ohledech na špici. Tehdy jsme byli jedinou zemi, kde byla samostatná odborná společnost PLDD. O mnoho let později vznikla teprve druhá podobná organizace v Německu. Ta je ovšem zatím relativně malá. Česká OSPDL ČLS JEP je největší na světě. ČR byla také první zemí na světě, kde vznikl přirozeně první samostatný obor PLDD. Také profesní SPLDD ČR patří k nejsilnějším a nejlépe organizovaným sdružením ambulantních dětských lékařů na světě. Podobně silné jsou jen dvě profesní organizace dětských lékařů v Evropě. BVKJ e.V. v Německu a Kinderärzte Schweiz ve Švýcarsku. Zde je i nejvíc odborné a profesní inovační energie pro rozvoj ambulantní pediatrie. Absolutní špičkou v organizaci jejích nejnovějších forem rozvoje je ovšem hlavně Švýcarsko a USA. I zde má Německo co dohánět, protože se „trošku bojí“ nejnovějších forem organizace
ambulantní pediatrie, které se osvědčily zejména v USA a následně i ve Švýcarsku.
Způsob, jakým došlo v roce 2017 ke zrušení samostatného oboru PLDD v ČR, vejde do historie evropské pediatrie nepochybně jako nepochopitelný. Všechny profesní společnosti dětských ambulantních odborných lékařů v Evropě, kde je primární dětská pediatrie silná, tomuto kroku nerozumí. Zcela ojedinělá je v ČR i schizofrenie mezi primární a sekundární pediatrickou péčí, kdy malá část klinické pediatrie otevřeně a demagogicky dehonestuje naprosto zbytečně primární praktickou českou pediatrii místo aby s ní v klidu spolupracovala. Pouze silná primární praktická pediatrie znamená silnou celou pediatrii v ČR. Globalizace s všeobecnou medicínou je, bohužel, silná, má ale slabiny, které si uvědomují zejména rodiče v zemích se silnou tradiční pediatrií. Zájem o pediatrii v těchto zemích neklesá, naopak. Dokladem je i vzrůstající počet pediatrů zejména v USA, Švýcarsku i Německu. Pouze ambulantní/praktický pediatr je schopen zajistit úplnou a nejnovější péči svým pacientům, na rozdíl od všeobecných lékařů pro dospělé, kteří děti v mnoha zemích také ošetřují. Model, který je v ČR, je sice ojedinělý, ale patří k nejlepším v péči o děti. Ti klinici a ti poslanci, kteří to v posledních letech „nepochopili“, to možná úplně pochopí až s odstupem. Budou i tací, kteří to nepochopí nikdy, to jistě. Ale ambulantní/praktická pediatrie, zejména česká, se bude dál rozvíjet svým rychlým tempem. Momentálně i bez vlastního oboru. Dost možná to povede paradoxně k ještě vyšší aktivitě.
Pediatrie není obecně ve světě tak silná, aby si mohla podobné excesy jako v ČR dovolit. Vybudování silné ambulantní pediatrie vyžaduje vícegenerační nasazení. Podobně jako u vybudování např. tradice silného automobilového průmyslu. I tady má ČR náskok. Nebo v pivovarnické tradici. ČR má některé mimořádné atributy. A k nim patří i silná ambulantní/praktická pediatrie.
Nikde na světě nedochází v pediatrii k vzájemné profesní nespolupráci či oslabování, natož pak dokonce k osočování mezi kolegy pediatry. Nejsmutnější bylo pak pro mne finální jednání ve Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku Senátu Parlamentu ČR v prosinci 2016 o opětovném zařazení oboru PLDD mezi základní v ČR. Na tomto jednání zaznělo mnoho nepravd z úst pana poslance Kasala, primáře dětského oddělení v Chrudimi coby hosta z dolní parlamentní komory, který v ní působil jako zpravodaj příslušného zákona. Čas k jeho dlouhému projevu s urážkami PLDD nebyl omezen. Naopak. Všechno se odehrávalo na úrovni, obrazně řečeno, „dnešního pana Trumpa“. Podobné, o něco mírnější, bylo tehdy i vystoupení člena senátního výboru pana senátora Lumíra Kantora, tehdejšího předsedy Neonatologické společnosti, nestraníka za KDU- ČSL z Olomouce. Poslední kapkou toho dopoledne bylo velmi neobvykle obšírné vystoupení paní poslankyně ODS Filipiové, která při svém velmi emotivním vystoupení roztrhala na kousky papír s návrhem na opětovné zařazení oboru PLDD do návrhu novely zákona o vzdělávání lékařů. Více snad už ani není třeba popisovat.
Byla to poprava dětské ambulantní péče v přímém přenosu, kdy nebylo možno prakticky v klidu vystoupit ani s připomínkami a jiným názorem. Jednání bylo na hranici manipulace, zejména když došlo k slovním urážkám předsedkyně OSPDL ČLS JEP a kdy jí prakticky nebylo umožněno dostatečně dlouho vystoupit. Nakonec mohla ve velmi rozjitřené atmosféře časově velmi omezeně vystoupit. Další připomínky byly striktně předsedajícím vyloučeny. To nebylo demokratické. Na druhé straně bylo dost času na útoky proti PLDD ze stran obou poslanců primářů, což nebyl „fér“ přístup. Jednak šlo o výmysly a urážky, jednak o to vyvolat negativní atmosféru proti oboru PLDD. Což se výborně „zdařilo“.
Strana, která byla proti zařazení obou PLDD mezi základní obory, byla velmi dobře připravena, navíc dostala kolem 90 % možného času oproti obhájcům oboru PLDD. Přítomný byl jako host prezident ČLK, ani jeho připomínky, že návrh novely zákona je nedostatečně připravený, nebyly vyslyšeny.
Špičkou umu až na hranici „sabotérství“ bylo v průběhu tažení proti oboru PLDD předložení dvou zahraničních dopisů, adresovaných prof. J. Jandovi od jednoho německého a jednoho rakouského pana profesora, pravděpodobně známých prof. Jandy.
Oba dopisy následně obdrželi v kopii zřejmě všichni poslanci dolní komory PSP ČR těsně před hlasováním o novele zákona č. 95/2004 Sb., o postgraduálním vzdělávání lékařů, s cílem ovlivnit v posledních hodinách poslance při hlasování – nepodpořit zařazení oboru PLDD. Domnívám se, že oba zahraniční páni profesoři netušili, jak budou jejich dopisy použity, protože byly adresovány přímo prof. Jandovi. „Ohýbání“ některých informací o české ambulantní/praktické pediatrii bylo nejen součástí této „intriky“, ale i součástí jeho delšího „odborného“ vyjádření o stavu české pediatrie od roku 1989 v ČR. Toto pojednání bylo uveřejněno krátce před hlasováním v mezinárodně vydávaném pediatrickém časopise. Některá základní vyjádření v něm uvedená měla opět zlomit vaz zpětnému zařazení oboru PLDD do systému postgradualního vzdělávání v ČR.
Nutno konstatovat, že PLDD se, podle mé zkušenosti, nikdy neuchylovali při podpoře „svého“ oboru k verbální nebo tiskové kritice, k vymýšlení nepravd. Pokud mi je známo, tak PLDD si uvědomovali a uvědomují nutnost spolupráce se sekundární či terciární pediatrií, zejména s její lůžkovou částí. Všichni PLDD byli „vychováváni“ na dětských odděleních, jejich přednosty. Tedy z toho lze dovodit, že úroveň PLDD odpovídá úrovni přednostů dětských oddělení. Pokud jsou zde rezervy, pak je potřeba zlepšit úroveň výběru přednostů dětských oddělení a zajistit, aby se přednostové na plný úvazek věnovali nejen dětským oddělením, ale i vzdělávání pediatrů - juniorů.
Bude zajímavé sledovat, jak bude Česká pediatrická společnost s jedním oborem pediatrie rozvíjet celou českou pediatrii. Pediatrické curriculum, které je doporučeno podle EAP v délce pěti let, činí dnes v ČR 4,5 roku. Splňuje tím minimální požadavek čtyř let dle doporučení směrnice EU. Ale v českých poměrech to znamená prodloužení vzdělávání pro PLDD a zároveň zkrácení vzdělávání pediatrů v oboru pediatrie. Zda to prospěje kvalitě pediatrie v českých poměrech, ukáže čas.
S poslední novelou zákona se ovšem oslabuje pozice PLDD vzhledem k všeobecným praktikům, kteří mají jen 3letou přípravu, což povede absolventy lékařských fakult zřejmě více do ordinací pro dospělé. Na druhou stranu např. příprava pediatra v Německu či ve Švýcarsku je pětiletá, v Rakousku dokonce šestiletá. Důraz je kladen hlavně na přípravu praktickou, včetně všech odborných kompetencí (dětská alergologie včetně desensibilizace, sonografie kyčlí kojenců, management dětského astmatu včetně spirometrie, zachycení amblyopie u dětí, často i dětská radiologie, malá chirurgie, šití jednoduchých ran, ošetření jednoduchých zlomenin, tympanometrie a vyšetření sluchu novorozenců atd.). Během postgraduální přípravy téměř všichni budoucí pediatři nastupují do dětských praxí samostatných, anebo si zkusí nasazení v pediatrických skupinových praxích, které jsou pro postgraduální výcvik přímo ideální.
Širší prosazování odborných kompetencí povede i v ČR v příštích letech k poklesu počtu dětských oddělení a s rozvojem dětských skupinových lékařských praxí, jako je tomu např. ve Švýcarsku, bude možno snadněji řešit větší dostupnost a flexibilitu praktické pediatrie. Skupinová dětská praxe se bude rozvíjet brzy i v ČR a povede k výraznému snížení poskytování dětských pohotovostních služeb. Naopak všechna dětská oddělení by měla splňovat odborné a personální nároky akreditace na výuku postgraduální bez výjimky.
Ve Švýcarsku na to stačí kolem 20 dětských oddělení. Výhledově by tomu mělo být podobně i v ČR po přepočtu na počet obyvatel. Všechny nové a širší odborné kompetence jsou často v ambulantní pediatrické péči pro zdravotní pojišťovny 3–4násobně levnější.
Je dobře, že i nejnovější pan ministr zdravotnictví Adam Vojtěch chce jít touto cestou a menší a malé nemocnice transformovat ve zdravotnická centra, resp. skupinové praxe, které budou pracovat v rytmu smluvních zařízení, tedy i bez dotací radnic apod. Tak bude zajištěna eficience nejen odborná, ale i ekonomická.
Ambulantní/praktická pediatrie česká se bude dále, ještě rychleji měnit, obohacovat a rozšiřovat své kompetence. Švýcarsko rozšiřuje počet preventivních prohlídek a očkování, stejně tak je tomu i v Německu. I když stále je počet preventivních prohlídek v ČR ve srovnání s Evropou nejvyšší. Nutno ještě připomenout, že v zahraničí fungují i školní zdravotní služby, ale ne zrovna ideálně, protože mají nedostatek personálu.
Pozice ambulantní pediatrie ve vyspělých středoevropských zemích vzrůstá, tak jak rostou nároky nových, starších rodičů na rychlé ošetření dětí i o víkendech a v noci, např. i pomocísystému walk-in-clinic, ošetření bez objednání, za příplatek, mimo pravidelné ordinační hodiny, zejména ve větších městech, o víkendech do 22 hodin a v pracovních dnech do 20–22 hodin. Tento systém funguje paralelně s klasickou pohotovostní službou (trošku se to podobá „McDonalds občerstvení“, kde si lze koupit vše u pultu ve frontě, anebo přímo z auta z boku objektu). Pohotovostních služeb se účastní všichni ambulantní lékaři rovným dílem. V noci přebírají „štafetový kolík“ automaticky kliničtí pediatři.
Nádherným vánočním dárkem pro evropskou primární pediatrickou péči bylo loni v prosinci přijetí evropského ambulantního pediatrického curricula – návrh ECPCP odsouhlasený již i valným shromážděním EAP. To jenom potvrzuje, že právě naše česká průkopnická cesta v posledních letech a desetiletích byla správná. Návrh novely zákona o vzdělávání lékařů, který prošel právě před rokem při odvolávání tehdejšího ministra za poměrně podivných okolností, pod výlučnou taktovkou pana poslance Kasala, jde pro ČR špatným směrem. Navíc EU vůbec nenutila ČR, aby vypustila obor PLDD, jeden z největších základních oborů v ČR. I v tomto směru drží nyní ČR primát, když zde jako v jediné zemi EU došlo ke zrušení základního oboru, navíc pomocí malé skupiny vlastních kolegů. To je skutečně raritní.
V zahraničí je nemyslitelné vykonávat na plný úvazek funkci primáře dětského oddělení a funkci poslance. Nejde to totiž stihnout nejen časově, ale ani odborně, ani lidsky. I tady by možná pan premiér Babiš měl nabádat k většímu pořádku „ve firmě“. Každopádně – česká pediatrie musí fungovat i s jedním oborem. Se dvěma obory by ale byla ještě silnější, protože se nachází v zemi s nejsilnější pediatrií na světě. A tu měl i samostatný obor PLDD nejen symbolizovat, ale hlavně i dále rozvíjet.
Tom Soukup, Oberarzt, Grouppractice for Pediatrics, Metropole Zürich, KSA AG