Své kongresové sdělení v připojeném videu shrnuje MUDr. Jana Šeblová, Ph.D., FESEM, ZZS Středočeského kraje, p. o., Urgentní příjem Oblastní nemocnice Kladno, Oddělení urgentního příjmu a LSPP dětí FN Motol, Praha.
V posledních letech přibývá jak v záchranných službách, tak na urgentních příjmech tzv. psychosociálních urgencí. Označují se tak všechny stavy, které nesouvisejí se somatickou nemocí či poraněním, ale převažující původ je v psychické či v sociální oblasti. Psychická onemocnění zpravidla (s výjimkou dokonaných sebevražd) neohrožují pacienta na životě, významně však limitují kvalitu života nejen samotného pacienta, často i jeho rodiny. V prvním kontaktu s pacientem s viditelně problémovým chováním je potřeba symptomatický přístup a základní zvládnutí situace při zajištění bezpečnosti jak pro pacienta, tak často i pro personál a v případě urgentního příjmu i pro ostatní pacienty.
Akutní psychické a psychiatrické problémy v urgentní péči
Při prvním výskytu abnormálního chování je nutné vyloučit organický původ neklidu či agitace, neboť mohou být způsobeny mnoha somatickými příčinami (infekce, metabolicko-toxická etiologie včetně hypoglykémie či jaterní encefalopatie, neurologická onemocnění, nádory včetně metastáz, poranění, úmyslné i náhodné intoxikace, syndromy z odnětí, delirantní stavy, demence aj.). Teprve po provedení komplexní diagnostiky, která vyloučí jinou etiologii, můžeme stanovit pracovní diagnózu z oblasti psychiatrie. Diagnostika zpravidla zahrnuje kompletní laboratoř včetně toxikologie, zobrazovací metody
dle předpokládané etiologie a konziliární vyšetření podle symptomů.
Nejčastější okruhy psychiatrických problémů v urgentní péči zahrnují:
- problematiku abúzu návykových látek, závislost a odvykací stavy,
- pacienty se suicidální proklamací,
- akutní stresové reakce a psychické krize,
- panické ataky a somatoformní poruchy,
- diferenciální diagnostiku delirantních stavů a kvalitativních poruch vědomí,
- psychotické pacienty.
Komplexní problematika posuzování psychického stavu
Kromě znalosti somatických příčin akutně vzniklého neklidu musejí zdravotníci znát i kategorizaci psychiatrických symptomů a základní právní předpisy, které se dotýkají informovaného souhlasu, odmítnutí péče a podmínek poskytnutí zdravotní péče bez souhlasu pacienta. Při chybném vyhodnocení poskytnutí péče bez souhlasu může dojít k poškození pacienta na jedné straně omezením jeho osobnostních práv při nadhodnocení rizika auto- či heteroagrese, na druhé straně podhodnocením rizika k ohrožení pacienta či jiných osob. Stejně tak se musejí lékaři i záchranáři orientovat v problematice psychiatrických problémů dětí a dospívajících. Časté pozadí psychických problémů dětí je rodina, škola, vztahy a sociální okolí dítěte, je třeba také myslet na syndrom týrání, zneužívání a zanedbávání, které jsou (na rozdíl od dospělých pacientů) mezi trestnými činy s oznamovací povinností a s výjimkou z povinné mlčenlivosti. U akutně vzniklého neklidu geriatrických pacientů musíme v první řadě pečlivě pátrat po somatické příčině, velmi časté jsou delirantní stavy provázející sepse, které se často manifestují bez teplot, dále dehydratace, obstipace, neadekvátní chronická medikace či proběhlý nepozorovaný pád s úrazem hlavy.
Základní terapeutický přístup
V počátku ošetření pacienta je potřeba vyhodnotit riziko agrese. Klíčem ke zvládnutí situace s problémovým chováním je nezbytná dobrá znalost komunikačních technik k deeskalaci konfliktů, která může nemalé části konfliktů předejít. Pro zvládnutí akutního neklidu je možno použít fyzické omezení nebo medikaci, případně kombinaci. V prvním kontaktu máme většinou možnost volby mezi neuroleptiky a benzodiazepinovými sedativy. Vždy však je potřeba znát indikace a kontraindikace jednotlivých preparátů včetně použití u okrajových věkových skupin (senioři, děti). Velmi obtížné a rizikové je použití jakékoliv medikace u agrese pacientů s akutní intoxikací (alkohol, drogy). Neuroleptika mohou potencovat účinky stimulačních drog na kardiovaskulární systém (tachykardie, zvýšení krevního tlaku), benzodiazepiny mohou způsobit významný dechový útlum při současné intoxikaci alkoholem. Pokud je indikováno fyzické omezení, je možné jen na nezbytně nutnou dobu a je nutné zapsat do dokumentace okolnosti a důvody použití a dobu omezení.
Závěr
I když lékaři urgentní medicíny a zdravotničtí záchranáři nemají primárně hlubší psychiatrické vzdělání, v každodenní praxi jsou s pacienty s psychickými i sociálními problémy velmi často konfrontováni. Je potřeba zajistit edukaci v rámci kontinuálního vzdělávání a hlavně ve spolupráci s psychiatry začít řešit i možnost navazujících psychosociálních služeb pracujících v režimu 24/7/365.
(Zdroj: Sborník abstrakt 13. kongresu primární péče)