V poslední době upozornila světová média a také Světová zdravotnická organizace (WHO) na dvě rizikové situace spojené s výskytem infekčních onemocnění. Jednou je epidemie onemocnění virem Ebola v Demokratické republice Kongo a sousedních zemích. Situace podle WHO stále není pod kontrolou. Vývoj epidemie komplikuje nestabilní bezpečnostní situace v této oblasti, která není pod kontrolou oficiální vlády, a také nízká úroveň hygieny a nedostupnost zdravotní péče.
Druhým problémem byl výskyt hantavirové infekce na výletní lodi na cestě z Jižní Ameriky, která nakonec skončila na Kanárských ostrovech. Navzdory znepokojení WHO nad celosvětovými riziky lze konstatovat, že riziko výskytu těchto nemocí v České republice je velmi malé. Pro nás jako lékaře primární péče to přesto znamená znovu začít důsledně odebírat cestovatelskou anamnézu a v případě pochybností při diferenciální diagnóze zvážit i možnost importu těchto onemocnění.
EBOLA (se zaměřením na dětské pacienty)
Virus Ebola je znám nyní ve 4 variantách, které vyvolávají epidemie u člověka. Jde o velmi infekční vláknitý opouzdřený RNA virus. V přírodě se vyskytuje v rezervoárech (malá zvířata, netopýři, kaloni), z nichž se může nakazit člověk. Interhumánní nákaza je možná vinou vysoké virulence a děje se prostřednictvím tělesných sekretů (krev, sperma, sliny, mateřské mléko!) či kontaktem s mrtvým tělem nemocného. Naštěstí není možný přenos respirační cestou.
V případě dětí došlo v posledních letech ke změně názoru (nebo epidemiologie) a předpokládá se, že nemocné dítě se nejčastěji nakazí kontaktem s rodiči (sociální podmínky západní Afriky), ale následně jsou děti zřejmě významným zdrojem nákazy pro svoje okolí. Na rozdíl od 80. a 90. let minulého století je v současné době velká část nemocných právě mezi dětmi do 5, resp. 12 let. Také úmrtnost je mezi dětmi vysoká, což je připisováno právě vysoké virové náloži/viremii. Inkubační doba je nejčastěji 2–10 dní, většina zdrojů však uvádí horní hranici 21 dní.
Klinický obraz onemocnění Ebolou je zpočátku (1.–2. den) velmi podobný například chřipce. Dítě má vysoké teploty špatně reagující na antipyretika, slabost, nechutenství, bolesti hlavy či bříška, zvracení a/nebo průjem. Krvácení, ať už z GIT, nebo tvorba sufuzí a petechií, není velmi často v úvodu nemoci přítomno. Většina popisů průběhu nemoci u dětí uvádí dušnost, tachypnoi a tachykardii, hypotenzi a hyposaturaci. Jde však o obraz vrcholící nemoci, nejspíše iniciovaný cytokinovou bouří. Takto závažný stav často nekoresponduje s relativně chudým klinickým nálezem (např. s minimálním poslechovým nálezem). Pro diagnózu je v praxi rozhodující anamnestický údaj o kontaktu s nemocí, v našem případě cestovatelská anamnéza. Potvrzení diagnózy je možné jen PCR průkazem viremie.
Z dalších laboratorních nálezů je u dětí typický obraz akutní jaterní léze až selhání s hodnotami transamináz v řádu tisíců, následovaných stejně dramatickým vzestupem kreatinkinázy. Většina zdrojů upozorňuje také na minerálovou poruchu – hyponatremii, hyperkalemii, hyperkalcemii a poruchu glycidového metabolismu (možné jsou značné výkyvy oběma směry). K úmrtí dochází pod obrazem multiorgánového selhání.
Léčba je převážně symptomatická. Doporučuje se agresivní tekutinová resuscitace, korekce minerálových a metabolických odchylek a zajištění dostatečné oxygenace. Antivirotika (remdesivir) přinášejí rozpačité výsledky a jedinou cílenou léčbou je podání monoklonálních protilátek.
Informační dopis Hlavní hygieničky ČR o Ebole je ke stažení ZDE.
Podrobné informace Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP o Ebole jsou je stažení ZDE.
HANTAVIRUS (se zaměřením na dětské pacienty)
Hantavirus je označován obecně za zoonotickou nákazu, jejíž mezilidský přenos se dosud nepovažoval za významný. Nicméně po rozšíření nákazy hantavirem Andes (u něhož byl interhumánní přenos popsán již dříve) na výletní lodi M/V Hondius se mezilidský přenos předpokládá při intenzivním kontaktu. Klinicky rozlišujeme formu hemoragickou s renálním selháním (častěji v Evropě a Asii) a plicní formu (častější v Americe). V dětském věku je jako další forma popisován ještě kardiopulmonální syndrom. Epidemiologie je stejně jako u jiných zoonóz sezonní, zpravidla vázaná na možný kontakt s hlodavci a jejich trusem. Inkubační doba se udává mezi 7–42 dny. Typy hantavirů vyskytující se v Evropě v tuto chvíli nemají popsaný mezilidský přenos.
Klinický obraz zahrnuje v úvodu vysoké horečky, bolesti svalů a hlavy, často i břicha, provázené zvracením či průjmem. Především u respirační formy je přítomen suchý kašel s dušností a bolestí na hrudi. U dětí s respirační formou v pozdější fázi nemoci nastupují projevy respiračního selhání dospělého typu (ARDS), v některých případech provázené myokarditidou. Dítě má tachypnoi, je dušné, hypotenzní, má hyposaturaci jako obraz závažné intersticiální pneumonie a nekardiogenního plicního edému. Následně přechází v kardiogenní šok. Smrtnost je vysoká. Renální forma má v rozvinutých zemích příznivější prognózu. Dominuje renální insuficience a hemoragické projevy na podkladě trombocytopenie. Na kůži lze po úvodním nespecifickém průběhu nalézt petechie až sufuze. Poměrně rychle se u dětí rozvíjí renální insuficience s oligourickou i polyurickou fází. Diagnostika vyplývá z formy onemocnění. Za zlatý standard je považován serologický průkaz elevace specifických protilátek IgM. V časné fázi nemoci je možný průkaz PCR-RNA.
Specifická léčba nemoci není k dispozici, efekt léčby antivirotiky je nepřesvědčivý. Symptomatická léčba zahrnuje dostatečnou oxygenaci, náhradu renálních funkcí, případně oběhová podpora a korekce metabolických odchylek. K zajištění dostatečné oxygenace by se nabízela neinvazivní ventilace (CPAP), nebo vysokoprůtoková oxygenoterapie, ale jejich použití není v dostupné literatuře popsáno.
Informační dopis Hlavní hygieničky ČR o hantaviru je ke stažení ZDE.
Další dokumenty ke stažení:
– Směrnice pro jednotný postup při vzniku mimořádné události podléhající Mezinárodním zdravotnickým předpisům (2005) v souvislosti s výskytem vysoce nakažlivé nemoci na palubě letadla přistávajícího je ke stažení ZDE.
– Směrnice pro jednotný postup při vzniku mimořádné události podléhající Mezinárodním zdravotnickým předpisům (2005) v souvislosti s výskytem vysoce nakažlivé nemoci ve zdravotnickém zařízení poskytovatele zdravotních služeb je ke stažení ZDE.
– Směrnice pro jednotný postup při vzniku mimořádné události podléhající Mezinárodním zdravotnickým předpisům (2005) v souvislosti s výskytem vysoce nakažlivé nemoci mimo zdravotnické zařízení poskytovatele zdravotních služeb a mimo vstupní místo pro leteckou dopravu je ke stažení ZDE.
MUDr. Zdeněk Zíma
místopředseda OSPDL ČLS JEP