On-line podvečerní setkávání Lékař Talk jsou kontinuálním pokračováním programu v mezidobí mezi kongresy pro ambulantní praxi Lékař 2022 a Lékař 2023. To, které se konalo 25. října bylo věnováno chřipce a očkování dětí proti ní.
Setkání uvedly společně MUDr. Alena Šebková za OSPDL a MUDr. Elena Prokopová, hlavní odborník Ministerstva zdravotnictví SR pro všeobecnou péči o děti a dorost, protože on-line přenosu se účastnili i praktičtí dětští lékaři ze Slovenska. Jak s potěšením konstatovala MUDr. Šebková, je to začátek faktické spolupráce dětských praktiků z obou stran naší společné hranice, která byla plánována již dříve, ale jako spoustu jiných věcí ji zbrzdila covidová pandemie.
Chřipka v době covidu…
MUDr. Pavel Dlouhý, primář Infekčního oddělení Krajské zdravotní, a. s. – Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, o. z., a předseda Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP, připomněl statistická data z USA za pětileté období předcovidové období mezi chřipkovými sezóna 2010/2011 až 2015/2016. Na chřipku za tu dobu zemřelo 675 amerických dětí – v přepočtu na počet obyvatel ČR by to pro nás mělo znamenat cca 5 úmrtí na chřipku ročně v dětské populaci. Varovné je, že celá polovina dětí, které v USA na chřipku zemřely, neměla přítomen žádný známý rizikový faktor těžkého průběhu – byly to do té doby zcela zdravé děti.
Jak tomu bylo s chřipkou během pandemie covid-19 – data z Kanady ukazují, že v zemi, kde je každoročně v sezóně hospitalizováno 200–400 dětí s chřipkou, nebylo v zimní sezóně 2020/2021 hospitalizováno pro chřipku žádné dítě. Ochranná hygienická opatření a lockdowny vedly k tomu, že se chřipka prakticky nevyskytovala.
Jak tomu bude tuto zimu? V Austrálii měli během právě končící zimní sezóny nejvíce případů chřipky za posledních 5 let – jak mezi dospělými, tak mezi dětmi, nejpostiženější nemocností byla kohorta 5–9 let a do 5 let věku. Převažoval typ A (94,4 %, pokud bylo dotypováno, pak 4,7 % tvořil subtyp A/H3N2 a 0,9 % A/H1N1), jen malý byl výskyt typu B (0,2 %) a koinfekcí A + B (0,1 %). Shoda dominujících typů chřipkového viru se složením aktuálních vakcín činila 93,4–94,5 %. Pro nás to podle MUDr. Dlouhého znamená jediné, totiž že chřipka zase bude…
… covid v době chřipky
Covid-19 v ČR naštěstí do morbidity ani mortality dětí významně nezasáhl. V kategorii 0–4 roky zemřely od počátku pandemie do srpna 2022 v důsledku covid-19 podle ÚZIS 4 děti, v kategorii 5–9 let 3 děti, v kategorii 10–14 let 3 děti a 15–19 let 4 dospívající, celkem tedy 14 zemřelých dětí a mladistvých.V porovnání s celkovým číslem cca 41,5 tisíce zemřelých (převážně pacientů v seniorském věku s komorbiditami) je to matematicky téměř nevyčíslitelný zlomek.
V r. 2022 se, obrazně řečeno, vezeme na omikronové vlně. Omikron má nižší virulenci, nižší nakažlivost, postihuje více horní cesty dýchací, promořenost a proočkovaností populace znamená méně hospitalizací, méně pneumonií a potřeby oxygenace. Umírají zejména senioři – nikoli pro závažnou oboustrannou pneumonii, ale v důsledku akutního zhoršení stavu. Z hlediska dětského věku se ví, že omikron méně často způsobuje bouřlivou zánětlivou reakci, méně často tedy vede k PIMS nebo MISC.
Návrat k normálnímu životu je žádoucí a deklaruje se, že covid-19 by měl být vnímán jako běžná respirační infekce. Je ale stále třeba mít na paměti, že stále způsobuje více hospitalizací a úmrtí než chřipka, a to platí i u dětí – jak bylo výše řečeno: v ČR 14 úmrtí dětí v důsledku covid-19 během dosavadní pandemie vs. odhadovaných 5 úmrtí ročně na chřipku.
Chřipka u dětí z pohledu dětského pneumologa
MUDr. Jana Tuková, Ph.D., z Kliniky pediatrie a dědičných poruch metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze připomněla, že dětská populace představuje významný rezervoár, většina nákaz chřipkou probíhá mezi dětmi (20–30 % dětí vs. 5–10 % dospělých) a děti jsou i klíčovými přenašeči infekce do rodin.
Z pohledu dětského věku nejvíce rizikovou skupinou jsou děti mladší 2 let věku, někdy se udávají až mladší 5 let. Chybí jim předchozí opakovaná expozice virům chřipky, jejich imunitní systém je vůči nim naivní. Mají vyšší teploty – febrilie až hyperpyrexie, více závažných příznaků a z důvodu nepřipravenosti imunitního systému vylučují větší množství viru, obvykle delší dobu. Jako u jiných infekcí v dětském věku je zde riziko febrilních křečí a obávaný je u malých dětí zejména stav, kdy dojde k replikaci viru v epitelu dolních dýchacích cest, následně k infiltraci bronchiolů imunitními buňkami, k edému a rozvoji těžkého zánětu.
Rizikové jsou děti s chronickým respiračním onemocněním (bronchiální astma, cystická fibróza a všechna další onemocnění spojená s bronchiální hyperreaktivitou), dále významné kardiovaskulární onemocnění (mimo izolovanou hypertenzi), onemocnění ledvin, jater, krve (včetně hemoglobinopatií), metabolickým onemocněním (včetně diabetu).
Doporučení Americké pediatrické akademie AAP i Center pro kontrolu nemocí CDC zvlášť mezi rizikovými jmenují i osoby/děti s poruchou clearance dýchacích cest či zhoršeným dýcháním, např. s tracheostomií či dechovou podporou pro jiná primární onemocnění. Dále osoby s imunodeficiencí či na imunosupresivní léčbě, osoby s neurologickým postižením (epilepsie, dětská mozková obrna či jiné onemocnění centrálního nervového systému, míchy, periferních nervů, svalů, střední až těžké opoždění – vede ke snížení clearance dýchacích cest a snížení dechové rezervy) a extrémní obezita.
Režimová opatření jsou pro prevenci důležitá, ale u malých dětí omezeně účinná ve veku, kdy ještě nemají ustálené hygienické návyky. Od 6. měsíce věku je doporučeno očkování, zejména u rizikových skupin nebo pokud mají kontakt s ohroženou osobou v domácnosti – ale podobně jako prim. Dlouhý, i MUDr. Tuková připomněla data z USA, kde 57 % z 182 dětí, které chřipce podlehly v sezóně 2019/2020, nemělo přítomno chronické onemocnění spojené s vyšším rizikem závažnějšího průběhu chřipky.
Čím, proč a jak očkovat děti v roce 2022
Prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D., předseda České vakcinologické společnosti ČLS JEP konstatoval, že pravidelně sezónní epidemická vlna začíná u malých dětí. Platí to i letos, kdy v těchto dnech již byl mezi dětmi předškolního věku překročen epidemický práh výskytu chřipkového onemocnění 2000/100 000 a děti ostatních věkových kategorií se k němu blíží. Navzdory všemu, co bylo o chřipce jako vysoce nakžlivém virovém respiračním onemocnění řečeno, přestože jsou pro děti dostupné vysoce účinné očkovací látky a k nim jsou vypracována i odborná doporučení, chřipka u dětí je významně podceňována. Proočkovanost je nízká, a to i mezi rizikovými dětmi, a zájem ze strany rodičů je minimální. Málo si uvědomujeme, že i zdravým dětem může očkování proti chřipce zachránit život.
V aktuální sezóně jsou pro děti k dispozici tři očkovací látky proti chřipce. Dvě jsou inaktivované vakcíny podávané od 6 měsíců věku (štěpená Vaxigrip Tetra a subjednotková Influvac Tetra) a jedna živá, atenuovaná, nazálně aplikovaná vakcína od 24 měsíců věku Fluenz Tetra.
Metaanalýza, v níž bylo hodnoceno 2106 randomizovaných kontrolovaných studií a 30 z nich bylo analyzováno, prokazuje vysokou účinnost živých (83,4 %) i inaktivovaných (67,3 %) vakcín proti chřipce u dětí a mladistvých od 6 měsíců do 18 let věku.
Zajímá nás také efektivita v běžné reálné praxi, která je podobná pro živé (31,4 %) i inaktivované (32,5 %) vakcíny a říká nám, o kolik se v očkované skupině sníží výskyt chřipky v porovnání s neočkovanou skupinou.
Inaktivované vakcíny jsou vyráběny buď metodou štěpení viru, nebo jsou subjednotkové s použitím pouze povrchových antigenů. Oba typy vyvolávají podobné reakce protilátek proti hemaglutininu, ale různé buněčné imunitní reakce. Existují studie, které ukazují, že u dětí ve věku 3 a více let jsou bezpečnostní profil a imunogenicita shodné. Na druhé straně ze studií u seniorů, kde se účinnost štěpených vakcín, které obsahují větší množství antigenů než jen povrchových, byla účinnost o 33,5 % vyšší než u subjednotkových (77,8 vs. 44,2 %). Lze odvodit, že v případě dětí, u kterých může být snížena odpověď imunitního systému v důsledku chronického onemocnění nebo poruchy imunity, bude pravděpodobně dosaženo vyššího efektu s použitím štěpených vakcín.
Složení tetravalentních vakcín doporučené WHO pro očkování na severní polokouli v sezoně 2022/2023 obsahuje ve srovnání s loňskou vedle typu A(H1N1) a C(linie Yamagata) i dva nové kmeny A(H3N2) a B(linie Victoria). Složení se proti loňsku tedy z 50% změnilo, lidé, kteří byli očkováni před rokem, už nemusí mít dostatečnou ochranu, i kdyby u nich protilátky dosud přetrvávaly.
Živá atenuovaná vakcína s bezbolestným a pohodlným intranazálním podáváním je podle prof. Chlíbka velmi elegantně cílená na nosní sliznici, tedy místo, kde se chřipkový virus přichytává a proniká do buněk. Je určena dětem od 6 měsíců do 17 let, do každé nosní dírky se aplikuje 0,1 ml (celkem tedy 0,2 ml při jednom podání).
Účinnost nazální vakcíny Fluenz Tetra byla hodnocena v 9 studiích u více než 20 000 kojenců, batolat, dětí a mladistvých v průběhu 7 chřipkových sezón. V evropské populaci dětí dosáhla účinnost 86 %, ve 3 aktivně kontrolovaných studiích byla pozorována vyšší účinnost oproti inaktivovaným vakcínám podávaným intramuskulárně (konkrétně o 48,2 % méně případů ve věkové skupině 24–71 měsíců).
Jak očkovat dosud neočkované?
Na co všichni účastníci Lékař Talk v diskusi čekali, bylo upřesnění informace o dvodávkovém schématu podání Fluenz Tetra. V SPC přípravku se píše, že dětem (bez uvedení věku), které nebyly dříve očkovány proti sezónní chřipce, se má po nejméně 4týdenním intervalu podat druhá dávka. A zároveň že přípravek Fluenz Tetra by se měl používat na základě oficiálních doporučení.
Jak oznámil prof. Chlíbek, takové doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP v aktuálním znění z 10. října tohoto roku již existuje – a je jednotné pro všechny vakcíny proti chřipce u dětí. Děti, které jsou mladší než 9 let a nebyly v minulosti proti chřipce očkovány, se očkují 2 dávkami stejné vakcíny v minimálním intervalu 4 týdnů mezi dávkami.
Doporučení v plném znění najdete ZDE.
Jan Kulhavý