Farmakologická léčba dyslipidemie je na místě, když pacient při nefarmakolgické léčbě nedosahuje cílových hodnot LDL-cholesterolu pro příslušnou kategorii rizika dle tabulek SCORE. Pacienti s FH jsou vždy minimálně vysoce rizikoví (platí pro ně tedy cílová hodnota LDL-c < 2,5 mmol/l), při přítomnosti dalších rizikových faktorů nebo ve věku nad 40 let pak velmi vysoce rizikoví (cílová hodnota LDL-c < 1,8 mmol/l).
Statiny
Statiny snižují syntézu cholesterolu v játrech kompetitivní inhibicí HMG-CoA reduktázy. To vede ke zvýšení exprese LDL receptorů na povrchu hepatocytů a ke zvýšenému vychytávání LDL-c a dalších lipoproteinů obsahujících apoB z oběhu, včetně částic bohatých na triglyceridy (TG).
Velké klinické studie doložily, že statiny významně snižují KV morbiditu a mortalitu jak v primární, tak v sekundární prevenci, u mužů i žen všech věkových skupin. Rovněž zpomalují progresi či dokonce navozují regresi koronární aterosklerózy. Z praktického hlediska lze statiny rozdělit na starší a méně účinné (simvastatin, pravastatin, lovastatin a fluvastatin) a novější, účinnější (atorvastatin a rosuvastatin). Statiny jsou obecně dobře tolerovány.
Ezetimib
Ezetimib je selektivní inhibitor absorpce cholesterolu v kartáčovém lemu membrány enterocytů. Účinek ezetimibu je zachován i při přísné antiaterogenní dietě. Pokles absorpce cholesterolu je vždy provázen kompenzatorním zvýšením jeho biosyntézy v játrech, proto je výhodné (dalo by seříci, že nezbytné), ezetimib kombinovat se statiny. Ezetimib je indikován v kombinaci se statinem u
pacientů s dyslipidemií, kteří nedosáhli cílových hodnot LDL-c, a v monoterapii u pacientů s kontraindikací nebo nesnášenlivostí statinů. V obou režimech podávání prokázal ezetimib výbornou snášenlivost a bezpečnost.
Fibráty
Jejich hlavní účinek spočívá ve snižování TG a je dán aktivací lipoproteinové lipázy, která štěpí TG v lipoproteinech krevní plazmy. Uplatňují se i jiné mechanismy působení, které vedou u osob se sníženým HDL-c k jeho zvýšení. V ČR je registrován fenofibrát a ciprofibrát. V terapii FH běžně své místo nenacházejí.
Sekvestranty žlučových kyselin (pryskyřice)
Nevstřebatelné pryskyřice mají schopnost vázat žlučové kyseliny ve střevním lumen, což má za následek jejich zvýšenou syntézu v játrech a další vylučování do žluče. Současně dochází ke zmnožení LDL receptorů v játrech a částice LDL jsou pak z plazmy rychleji odstraňovány.
Pryskyřice snižují hodnoty LDL-c o 10–35 % a zvyšují hodnoty HDL cholesterolu o cca 5 %. Jak kdysi prokázala klinická studie LRC-CPPT, snižují také pravděpodobnost koronárních příhod. Pryskyřice jsou jediná povolená hypolipidemika v těhotenství a v období kojení. Jejich nevýhodou je nepříjemná chuť , nutnost podávání velkých objemů a interference při vstřebávání s řadou jiných léčiv. V ČR je aktuálně k dispozici cholestyramin.
Inhibitory PCSK9
Monoklonální protilátky proti PCSK9 představují nový koncept v léčbě hypercholesterolemie a snižování KV rizika. První dva zástupce, alirokumab a evolokumab, již schválila EMA a v ČR se blíží do finále jednání o stanovení ceny a podmínek úhrady. Tyto léky cílí na protein PCSK9, který se uplatňuje při odbourávání LDL receptorů. Pokles PCSK9 vede k vyšší expresi LDL receptorů na povrchu buněk, a tudíž ke snížení koncentrace cirkulujícího LDL-c. Inhibitory PCSK9 snižují jeho koncentrace o 50-70 % nezávisle na souběžném podávání jiných hypolipidemik. Studie potvrzují snížení výskytu koronárních příhod, cerebrovaskulárních příhod a dalších souvisejících parametrů.
Inhibitory PCSK9 jsou obecně velmi dobře tolerovány a výskyt nežádoucích účinků se blíží placebu. Problémem pro pacienty není ani subkutánní forma podání speciálními pery jedenkrát za 2 až 4 týdny. Jejich místo bude v terapii pacientů, kteří nedosahují cílových hodnot LDL-c při maximální tolerované dávce dostupných hypolipidemik v nejvyšší úrovni cévního rizika. Limitem jejich použití bude jejich vysoká cena.