Kompetence zdravotních sester (a jiných nelékařských profesí) jsou v poslední době stále ožehavějším tématem, které vyvolává kontroverze, hádky a různá silná vyjádření, přičemž nejhlasitějším kritikem je prezident České lékařské komory. Jeho někdy až necitlivá vyjádření pak vyvolávají stejně prudké reakce zastánců větších kompetencí sester.
Pojďme si rozebrat, oč vlastně jde. Systém a organizace práce ve zdravotnictví se v naší zemi prakticky nijak nezměnily jistě půl století. A to i přesto, že medicína se jinak překotně vyvíjí, objevují se nové vyšetřovací metody (zpravidla s minimálními nároky na vzdělání či zaškolení obsluhy), do hry vstupuje umělá inteligence. Chtělo by se říci, že změny v organizaci naší práce nejsou nutné, protože stávající systém je ověřený a vyhovuje, ale opak je pravdou. V mnoha ordinacích sestřičky vykonávají práci, která jim je oficiálně zapovězena (např. vystavování OČR či předpisů léku), a my jako vedoucí pracoviště se chlácholíme tím, že pravidla v naší ordinaci stanovujeme sami. Je to sice omyl, ale hezky to ukazuje, že je opravdu nutné mluvit o změnách v organizaci naší práce.
Současná hlasitá diskuze však má jiný důvod než usnadnit a zjednodušit zdravotníkům práci. Hlavní důvod je ekonomický, a to hned z několika pohledů. Zastánci zvyšování kompetencí sester argumentují nutností zvýšit spolu s růstem kompetencí také odměny. A hned přidávají výsledky analýz, podle nichž se cítí až polovina nelékařských zdravotníku nedoceněna a až 70 % z nich zvažuje změnu oboru. Zdá se, že to navzájem nesouvisí, ale ten kontext je zřejmý. Cena práce se prostě určuje zákonem nabídky a poptávky a takovéto žonglování s čísly a „víceprací“ (jak známe ze stavebních zakázek) má jen podpořit požadavky odborářů. Spojování odměňování a organizace práce ve zdravotnictví však vidím jako velmi, velmi nebezpečný pokus. Navíc dobrý správce pokladny by se hned zamyslel nad tím, jak moc takový krok ovlivní další zaměstnance. Dodnes si pamatuji, jak jsem porovnal svou první výplatní pásku se sestřičkami a zjistil, že po 6 letech studia medicíny beru méně, než stejně stará děvčata. Zatím co jsem se učil, ony chodili do práce, ale také se bavily a užívaly života, některé stihly založit rodinu. Skutečně jsem si říkal, že to moje rozhodnutí nebylo šťastné…
Další, koho se týká zvýšení kompetencí sester, jsou plátci péče a ministerstvo zdravotnictví. V tuto chvíli se jim to jeví tak, že by tímto krokem mohli snížit cenu péče. Nicméně pokud jsou úvahy v předešlém odstavci správné, nejenže cena péče neklesne, ale naopak dále poroste. Zvýšení platů budou požadovat nelékaři, adekvátně vyšším kompetencím a nárůstu práce. A protože bez lékařů to stejně nejspíš nepůjde, bude nutné i lékaře náležitě zaplatit. Radovat by se mohli i pacienti, protože s poklesem nároků na vzdělání by mohl stoupnout počet kompetentních zdravotníků a mohly by se zkrátit čekací doby na vyšetření. Musíme ale současně počítat s poklesem odborné úrovně.
A nyní k argumentům odpůrců, převážně lékařů. Rozšiřování kompetencí sester se nezasvěcenému může jevit jako nejkratší cesta k ráji na zemi, takže co vlastně na tom těm doktorům vadí?! V našem oboru jsme na toto téma již také lehce narazili. Na konci minulého roku se přes nesouhlas všech (zdravotních pojišťoven, odborných společností, profesních organizací lékařů) podařilo prosadit „ve veřejném zájmu“ rozšíření výkonu porodu o navazující výkony pro 3 návštěvy rodičky samostatně pracující sestrou-porodní asistentkou. A zde se dostáváme k námitkám lékařů. Nám pochopitelně nevadí, že rodičky budou mít možnost čerpat ošetřovatelskou péči a získat odborné rady zkušené porodní asistentky. Problém spatřujeme v tom, že tato možnost byla již dříve, ale prakticky nebyla využívaná. Navíc tento systém se uplatňuje v zemích s výrazně méně robustní lůžkovou perinatální péčí, jako jeho kompenzace. V naších podmínkách je jeho přínos více než diskutabilní. Kromě toho stávající systém v ČR lze označit za jeden nejefektivnějších ve světe. Co je tedy cílem této potenciální investice mimo stávající systém organizace perinatální péče, s cenovkou převyšující čtvrt miliardy korun?
Další kolize této novinky nás čeká při přebírání novorozence do péče PLDD. Zatímco náš stát vynakládá nemalé prostředky na zajištění lékařské primární péče o novorozence od jeho propuštění z porodnice (opět se jedná prakticky o celosvětový unikát), nyní se nám do toho přimíchají 3 návštěvy porodní asistentky. Navíc zástupkyně této profese se nijak netají tím, že hodlají svými radami vstupovat i do péče o novorozence. Opět by se mohlo zdát, že nárust kapacit pro perinatální péči je pozitivní, ale chybí důležitá podmínka efektivity. Tou je koordinace takové péče.
Nyní jsme se tedy dostali k meritu věci. Zdravotní sestry, nelékaře (a v různých dalších variantách pojmenované naše nezbytné pomocníky) lze totiž rozdělit na dvě poloviny – na ty kteří pracují v týmu ordinace nebo nemocnice a podléhají dozoru či vedení lékařem přímo, a na ty, kdo mají snahu pracovat samostatně a lékařské vedení jim více či méně vadí. U první skupiny je rozšíření kompetencí vlastně snadné, a pokud by to předpisy dovolily, určí jejich kompetence jejich nadřízený podle potřeb provozu a jejich schopností. Druhá skupina je významně problematičtější (a je také velmi hlasitým zastáncem rozšíření kompetencí), protože jsou stále zřejmější snahy rozšířit jejich kompetence podle jejich vlastního zadání – účelově, bez vazby na efektivitu a prospěch pacienta nebo celého systému. S eskalující diskuzí tyto návrhy stále více připomínají místo snahy o evoluci ve zdravotnictví spíš byznys plán. A to by se asi „lidsky“ nemělo líbit nikomu.
Bránit rozšiřování kompetencí sester není možné a současná praxe to jednoznačně potvrzuje. Nicméně stejně jako v ostatních oblastech medicíny by měl takový krok následovat až po podrobné analýze jeho dopadů. Především by však měl jako v každém týmu vycházet z rozhodnutí toho, kdo vede a organizuje práci ostatním. Když bude jeho rozhodnutí špatné, bude to totiž lékař, kdo pocítí jeho důsledky. Naším úkolem tedy je mluvit o rozšíření kompetencí nejen sester, ale lékařů – absolventů, delegování zbytečné administrativy na vhodné spolupracovníky a zaměřit se na ostatní slabá místa organizace práce zdravotníků. Za 35 let se totiž změnily nejen technické podmínky, ale došlo také překotnému vývoji na trhu práce i ve zdravotnických profesích a je nutné na to reagovat.
MUDr. Zdeněk Zíma, místopředseda OSPDL ČLS JEP