Ojedinělá kniha, která velmi originálním způsobem kombinuje odbornou znalost problematiky poruch příjmu potravy s příběhem napsaným s lehkostí vánkem unášeného balónu. Je určena jak lékařům a zdravotníkům, tak především jejich pacientům a rodinám, a je účinným nástrojem, jak porozumět obezitě a poruchám příjmu potravy i jejich léčbě. Kam až musí slůně vzlétnout, aby získalo nadhled? S autorkou, klinickou psycholožkou Mgr. Kateřinou Krtičkovou hovořila naše kolegyně MUDr. Pavla Hromádková.
P. Hromádková: Káťo, mám velkou radost z tvé knihy, nádherně vystihuje problematiku obezity a mentální anorexie. Je velice poučná pro nás lékaře, ale hlavně bych uvítala, kdyby si ji přečetli rodiče. Rychleji by pochopili, kde je problém, že situace může být velmi vážná a že by bylo dobré efektivně spolupracovat. Bohužel mám zkušenosti, že pokud přijdou rodiče s akutním potížemi s podezřením na poruchy přijmu potravy, tedy na PPP, rádi si knihu přečtou, ale rodiče obézních dětí mi většinou řeknou, že všechno vědí a nepotřebují nic číst. Máš nějaký tip, jak je motivovat nebo přesvědčit, aby si tu knihu přečetli? Myslím, že by to naší spolupráci na společné péči o dítě velmi pomohlo.
K. Krtičková: Nejdřív je třeba zamyslet se nad srovnáním obou skupin – rodiče s obézním dítětem a rodiče s dítětem s PPP. Jsou to totiž dvě zcela odlišné skupiny, a tudíž i přístup k nim se značně liší – přesně, jak jsi to vystihla i ve vztahu k ochotě knihu si přečíst. Rodiny s dětmi s PPP mají zpravidla vyšší sociální status, dobré ekonomické podmínky, vyšší vzdělání, postavení ve společnosti a tendenci k výkonu a úspěšnosti. Většinou si uvědomují závažnost onemocnění, bývají aktivní a hledají i podpůrné cesty k úzdravě svého dítěte. Dovedeš si vůbec představit, že by odmítli tvůj návrh s knihou se seznámit? Takoví rodiče by mohli mít i strach, že by byli vnímáni jako někdo s nezájmem o dítě. Otázkou zůstává, zda jde o zájem opravdový, nebo o jisté „ alibi“ sociálně zdatných rodičů.
Co se týká tématu obezity, tam je důležité, zda sama rodina je obézní, nebo pouze dítě. Pokud je obézní jen dítě, lze předpokládat, že OB je výsledkem emočního zajídání a že jídlo má nějaký kompenzační charakter. Takový rodič chápe, že se dítě trápí, a má zájem na jeho léčbě všemi prostředky, včetně pochopení problematiky – v tomto případě by zájem o knihu a její témata projevil. Ovšem u skupiny OB rodin s komplexně špatnými návyky bych se ani nepokoušela jim cokoliv knižního nabízet, protože „ano, všechno vědí, nic číst nepotřebují“. Standard nevhodného životního stylu totiž prosakuje i do chuti vzdělávat se a hlouběji nahlédnout do problematiky. U takovýchto rodin se osvědčuje direktivní přístup, jednoduchá edukace o škodlivosti OB a apel na změny v celé rodině s důsledky neřešení obezity dítěte.
P. Hromádková: Ve své praxi se věnuješ hlavně pacientům s výživovými poruchami – obezitou a PPP. Jaké máš zkušenosti s tím, co je nejčastější příčinou u dětí? Bývají to často nějaké nevyřešené psychické potíže a následně zajídání, nebo se primárně jedná více o špatnou životosprávu?
K. Krtičková: Příčiny PPP byly opakovaně velmi dobře zmapovány, ale mají i svůj vývoj. Dříve se pokládalo za hlavní spouštěč rodinné prostředí, dnes se přisuzuje vznik PPP multifaktoriálním bio-psycho-sociálním vlivům. Rozhodně bych ale zmínila vliv matek na dcery – dietaření matky, posedlost kultem krásy a obavy ze stárnutí, nebo naopak obézní matka, s jejíž hmotností se nechce dcera v dospívání identifikovat. Častou příčinou bývá srovnávání se s vrstevníky a s idoly sociálních sítí. Osobnosti dětí s PPP bývají charakterizovány perfekcionismem, který leckdy plyne z vysokých nároků a prestiže rodiny. Samostatnou kapitolou je nechuť dospět v sexuální objekt, v takovém případě absence menstruace pacientce zcela vyhovuje, setkáváme se také s tápáním v genderové identitě.
Co se týká obezity – k nám do ambulance se děti se špatnou životosprávou nedostávají, ty jsou v péči nutričních terapeutů. I když někdy se dokonce objeví rodič s dospívajícím se zájmem o bariatrický výkon. Nepamatuji si, že bychom někdy případ „náctiletého“ doporučili k operaci. Vždy preferujeme konzervativní přístup a můžeme pomoci se zvládnutím jídelní patologie.
A pomineme-li nežádoucí životosprávu a nevhodný životní styl, pak obezita vzniklá i vlivem léků, poúrazově s náhlým nedostatkem pohybu, třeba po ukončení intenzivního sportování, a dostáváme se k nějakému typu psychogenně podmíněné OB. Jídlo je nejsnadnější kompenzací, proto se podílí na přirozené „samoléčbě“ psychického stavu, řešení emočního napětí i závažnějších traumat.
P. Hromádková: Máš nějaké tipy pro nás praktické lékaře, jak začít s obézními dětmi rozhovor?
K. Krtičková: Asi bych začala základními podmínkami takového rozhovoru: dítě se musí cítit bezpečně a nepocítit útok na svou hmotnost. Důležité je nezahanbovat, neponižovat, nevyhrožovat ve stylu „ nemysli si, že z toho vyrosteš,“ nebo „budeš nemocnej!“. Je dobré mít na zřeteli, že se dospívající může „stavět na zadní“ a chovat se i „drze“, ale zpravidla to bývá jen obrana a za „drzostí“ se skrývá křehkost a slabost (mimochodem, pro dospívající s OB doporučuji skvělou knihu Mikaëla Olliviera „Život k sežrání“, včetně jejího animovaného zpracování).
Pro vzbuzení důvěry a navázání vztahu s lékařem se hodí obyčejné mapování přibírání na váze, například „Jak se to stalo, že jsi začal/-a přibírat?“, „Kdo doma připravuje jídlo?“, „Jíte společně?“, „Co máš rád/-a k jídlu?“ Poté lze přejít od „bezpečných“ mapovacích otázek k „nebezpečnějším“, například „Někdy se stává, že si děti schovávají jídlo, stalo se to někdy i tobě?“ Prostě být zvídavý a projevit skutečný zájem. V dobrých podmínkách se dítě otevře a nakonec samo začne mluvit i o svých tajemstvích – o tajném jedení, o situacích, kdy si nemůže pomoct, protože se v jeho životě děje… Nebo i o tom, komu dělá radost, že pěkně všechno sní („babičky vykrmovačky“).
Dovolím si důležité upozornění pro lékaře: Je dobré zhodnotit vlastní hmotnost a svůj vztah ke štíhlosti či nadváze. Není vhodné, aby byl veden direktivní rozhovor či edukace obézním lékařem, či naopak aby poučení pacientky s PPP prováděla lékařka s podváhou. Dobrou službu v takovém případě může udělat sestra.
P. Hromádková: Děti jsou v ordinaci většinou s rodičem, je dobré tohle téma otevřít před ním, nebo je lepší s každým promluvit zvlášť? Nebo se soustředit hlavně na dítě?
K. Krtičková: Obvykle nelze rodiče vynechat, zvláště jde-li o OB celé rodiny, preferujeme direktivně-edukační přístup. U PPP, zejména v iniciačním období, málokteré dítě přizná skutečný stav, a to i lékaři. U psychogenně podmíněných OB bych volila individuální přístup, vzhledem ke zmíněné korelaci s děním v rodině.
P. Hromádková: A co děti s podezřením na mentální anorexii nebo na jiné poruchy příjmu potravy? Jak s nimi navázat kontakt? Máme jim hned vysvětlit vážnost situace a říct jim o všech důsledcích? Nebo naopak máme dělat, jako že s nimi souhlasíme, že je dobře, že se starají o svůj jídelníček, ale je potřeba ho trochu změnit? Přiznám se, že většinou v ordinaci mi všechno odkývají, ale většinou nic nezmění.
K. Krtičková: V tomto směru si dovolím malé varování. PPP jsou v podstatě druhem závislosti a pro ilustraci je skutečně dobré si představit závislého třeba na alkoholu. PPP z nemocných dělá rafinované podvádějící bytosti, které naslibují cokoliv, a protože nejsou zvyklé vzdorovat, vše odkývají, ale udělají si to po svém. Je třeba si vždy uvědomit, že jsou jejich zrající osobnosti vlivem PPP změněné a rozdělené na Ty Druhé, což je mimořádně zákeřné. Je užitečné tuhle proměnu reflektovat, ale neobviňovat, jen dát najevo, že si jako lékař uvědomuješ změny, kterými si dítě prochází, a to, jak tyto změny mohou být nebezpečné. Troufám si říct, že tohle je v knize poctivě zaznamenáno – proces lhaní, proměny až po objevení se Toho Druhého, který úplně ovládne mysl slůněte.
P. Hromádková: Je velmi těžké mluvit s matkou i dcerou dohromady, jak to děláš ty?
K. Krtičková: Sice jsem vycvičený rodinný terapeut, ale jednám podle okolností a spíš intuitivně. Takže střídám „individuál“ s přítomností rodiče a také chci, aby se někdy účastnil i otec. Leckdy přizvu na sezení i sourozence nebo spolužáka či kamarádky. Kohokoliv, kdo může být pacientu podporou. Obecně se mi nelíbí, že v případě PPP veškerá závažnost stavu dopadá většinou na matky. Ty pak ze zoufalství převezmou roli kontrolora a stanou se z nich „jídelní bachařky“.
P. Hromádková: Další velkou otázkou je vážení dítěte. Někdo doporučuje, že se nesmí vážit a zabývat se hmotností. Ale to dítě na to stejně myslí pořád, a já potřebuji vědět, zda nadále hubne, nebo ne. Mám přistoupit na požadavky rodičů, že se dítě nechce vážit, protože je to stresuje? Nebo je potřeba nastavit nějaká pravidla hned na začátku, která by se měla dodržovat?
K. Krtičková: Na dětské psychiatrii platí pravidlo, že se jednoznačně váží, ale váha se dítěti nesděluje. Nepřistupovala bych na požadavek nevážení, úkolem lékaře není „držet basu“ s pacientem, respektive s jeho symptomy, a vyhovět mu. Je možné říct, že máte pochopení pro dítě, ale nehodláte vyhovět diktátu projevu nemoci!
P. Hromádková: Děti s PPP jsou většinou sledované na dětské psychiatrii, chodí k psychologovi, ale na začátku přijdou k nám do ordinace. Je to vlastně první kontakt s lékařem, kdy si přiznají trochu problém. Máš nějakou radu, co jim během první návštěvy říct? Často na začátku, než se do stanou do péče specialisty chodí každý týden, někdy i 2x týdně, tak jak s nimi pracovat. O čem s nimi mluvit?
K. Krtičková: I tady se osvědčuje nenásilné mapování a spíše projev odborné zvídavosti podobně jako u OB. Cílem je navázání důvěryhodného vztahu mezi lékařem a dětským pacientem.
Je třeba myslet na fakt, že čím dál častěji se PPP váže na další patologii, proto je na místě zjistit případnou formu sebepoškozování i suicidální ideace.
P. Hromádková: V knize se objevila kapitola o domácím léčení, v němž znevažuješ, možná i zesměšňuješ alternativní způsoby redukce. Jaký je podle tebe optimální přístup v léčbě obezity dětí a dospívajících?
K. Krtičková: Ano, dělám si legraci z bizarních a dokonce bláznivých metod redukce hmotnosti a z jejich pochybné propagandy. Metody, které slibují zázraky ve formě spásných diet, úžasných přístrojů a fantastických preparátů, díky nimž zhubne leda tak peněženka. To jediné, co doopravdy z dlouhodobého hlediska v léčbě dětské obezity funguje, to znamená bez jojo efektu, je trvalá změna přístupu k výživě, a to v celé rodině, kterou může na začátku dobře odstartovat třeba pobyt ve specializovaných lázních. Tam se dnes pracuje i s rodičovskou skupinou.
P. Hromádková: A na závěr bych tě poprosila o nějakou zprávu nebo výzvu k nám PLDD. Co bys nám vzkázala z pohledu klinického psychologa k problematice PPP?
K. Krtičková: Ušetřete se přesvědčování a apelu na rozum dítěte... protože narážíte v podstatě na blud.
Nevzdávejte se... protože nemoc má výkyvy, někdy propady a naopak nečekaná prozření.
Hledejte skutečnou motivaci dítěte k léčbě.
Připravte se, že dítě bude podvádět a že verbalizovaná chuť uzdravit se bývá často jen lživým tvrzením ( rozhodně na začátku).
Podpořte ho v plnění si jeho velkého snu, což může být silnou motivací.
Neprojevujte zklamání nad jeho tvrdohlavostí a nespoluprací... dítě je v podstatě v zajetí závislosti.
Zda se léčba daří, či ne, nekoreluje s kvalitou vaší péče, schopnostmi a odbornou lékařskou erudicí... nemáte v rukávu zázračné metody uzdravení.
Dítě musí samo najít důvod, proč se své nemoci chce zbavit, což nebývá krátký a snadný proces.
Pamatujte, že nalezení motivace k úzdravě je velice osobní, a tohle NENÍ vaše odpovědnost!
P. Hromádková: Moc děkuji za rozhovor!
Knihu O slůněti, které se chtělo vznášet, můžete pro sebe a své pacienty zakoupit ZDE.