V sobotu 9. června se v pražském Paspově sále uskutečnilo další ze Zdravotnických fór pořádaných OSPDL ČLS JEP. Téma diskusního mezioborového setkání bylo tentokrát obzvláště závažné a bohužel i aktuální – syndrom týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte neboli syndrom CAN (Child Abuse and Neglect). Náměstkyně ministra zdravotnictví, který nad setkáním převzal záštitu, MUDr. Alena Šteflová, Ph.D., MPH, připomněla, že definice týrání, zneužívání a zanedbávání dle WHO zahrnuje všechny formy fyzického a psychického týrání, sexuálního zneužívání a zanedbávání, které má za následek skutečné či potenciální poškození zdraví dítěte, jeho vývoje nebo důstojnosti. V rámci této definice lze identifikovat 5 subtypů – fyzické týrání, psychické týrání, sexuální zneužívání, zanedbávání a nedbalé zacházení a vykořisťování.
Podle sdělení MUDr. Šteflové v evropském regionu 1500 dětí ročně podléhá násilné smrti. Je to přitom jen příslovečná špička ledovce, blíže neurčené/neidentifikované miliony dalších jsou nějakým způsobem zneužívané (fyzicky, citově, sexuálně) a zanedbávané. Rizikovými faktory jsou socioekonomický status rodiny, drogové a alkoholové závislosti v rodině či domácí násilí na jednom z partnerů (proto např. WHO akcentuje násilí na ženách jako varovný prvek rizika násilí na dětech). Varovné jsou údaje z recentní Studie nežádoucích dětských zkušeností prováděné formou dotazníkového šetření mezi posluchači vysokých škol. Studie vznikla v USA, podpořila ji WHO, v ČR se zapojila Jihočeská univerzita – a z jejích respondentů překvapivě 23 % (!) uvedlo setkání s nějakou formou týrání/zneužívání/zanedbávání v dětství.
Jak zdůraznili ve svém společném příspěvku doc. PhDr. Radek Ptáček, PhD., z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a Mgr. Terezie Pemová z Národního institutu pro děti a rodinu, samotný pojem „syndrom CAN“ je možno považovat za kontroverzní a v aktuální světové literatuře se již prakticky nevyskytuje, protože:
- nejedná se o komplexní syndrom v pravém slova smyslu,
- neexistují jakákoli diagnostická kritéria syndromu CAN,
- syndrom CAN nelze určovat na základě projevů chování dítěte nebo výskytu určitých psychopatologických projevů,
- je možno jej chápat pouze jako teoretický koncept důsledků špatného zacházení s dětmi,
- pojem syndrom CAN tak odkazuje k nevhodnému chování rodiče, nikoli ke konkrétním projevům dítěte,
- stav dítěte po nevhodném chování není prediktorem budoucích obtíží, zato nevhodné chování dospělého ano.
Každé dítě vystavené nevhodnému zacházení – týrání a nenaplnění vývojových emočních a biologických potřeb (zanedbávání) – je ohroženo narušením vývoje osobnosti a rozvojem psychopatologie, které často ale není v zjevné časové souvislosti. Narušení vývoje není diagnóza, ale závažný stav s vysoce rizikovou dlouhodobou prognózou (somatické potíže, emoční potíže, sociální potíže, abusus
návykových látek). Vývojové trauma znamená, že vývoj dítěte (sebevědomí, postoje, osobnost) už napořád probíhá v přítomnosti vzpomínek na prožité negativní věci. Reálná je hrozba „cyklení“ nevhodného zacházení v rodině do další generace. Ideální by bylo, kdyby policie a soudy braly negativní narušení vývoje dítěte jako vážné postižení, analogické újmě na zdraví. Jak ale v diskusi doplnila MUDr. Petra Uhlíková z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, v době policejního vyšetřování nebo soudu s pachatelem nemusí být na dítěti poznat nic zjevného, tj. z pohledu orgánů činných v trestním řízení nemá dítě újmu/závažnou újmu na zdraví. Negativní ovlivnění vývoje se velmi špatně definuje a kvantifikuje – soudy ale pro rozhodování u posttraumatické stresové poruchy vyžadují, o kolik procent je sníženo fungování apod. Často je důsledkem diskuze soudu na téma, zda by se nemělo počkat, až bude zdravotní stav ustálený – obvykle se uznává lhůta 1 roku s ohledem na somatické nemoci a postižení, ale u duševních poruch a syndromu CAN to není použitelné.
Mgr. Klára Šimáčková Laurenčíková mezi přednášejícími zastupovala Výbor pro práva dítěte a Českou odbornou společnost pro inkluzivní vzdělávání. Zdůraznila několik problematických skutečností, především:
Roztříštěnost: problematika je v působnosti 3 resortů – ministerstva práce a sociálních věcí (domovy pro osoby se zdravotním postižením), ministerstva zdravotnictví (domovy pro děti do 3 let) a ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy (diagnostické ústavy, výchovné ústavy, dětské domovy). Plus do hry zasahuje i ministerstvo spravedlnosti (opatrovnické soudy).
Chybí synergie mezi jejich akčními plány, blokuje to koordinaci – pozdní identifikace případů, jen izolované intervence namísto komplexní sítě péče (např. dlouhé čekání na vyšetření dětským psychiatrem či nízká dostupnost rodinného poradenství v regionech). Absence funkčního systému preventivních služeb, depistáže, včasné pomoci a respitních služeb. Chybí nárokovost služby na základě indikované potřebnosti (paralela se zákonem o zdravotních službách – v psychosociální oblasti definice nároku není).
Npor. Ing. Jaroslav Stehlík, zástupce Policie ČR, připomněl, že hlavními partnery orgánů činných v trestním řízení ve věci týraných a zneužívaných dětí jsou lékaři a pedagogové. Školy však v této roli aktuálně fatálně selhávají, pravděpodobně v důsledku nedostatečné edukace pedagogických pracovníků.
Podle zákona o právní ochraně dětí má lékař oznamovací povinnost, ale:
- oznámení může být podáno na OSPOD příslušného místního úřadu,
- není dána forma oznámení (e-mail, dopis, telefonát...).
Není tedy povinnost lékaře vždy informovat policii – pouze v případě nejzávažnějších trestných činů (vražda, i ve fázi pokusu, šíření pornografie, sexuální zneužívání apod.) trestní zákon uvádí jako trestné neoznámení trestného činu, resp. nepřekážení trestnému činu. Lékař může využít svého práva nebýt uveden ve spisu jako oznamovatel – na jedné straně se tím vzdává práva a možnosti být o vývoji případu dále informován, na straně druhé to může pomoci překonat psychologickou bariéru a umožnit identifikovat jednotlivé případy včas.
Opakovaně byly v průběhu diskuse Zdravotnického fóra zdůrazněny:
- potřeba mnohem koncepčnější mezioborové a meziresortní spolupráce,
- s uznáním klíčové odborné role PLDD a posílením jeho právní jistoty při prevenci a včasném záchytu případů,
- se zajištěním regionální dostupnosti péče dětských psychiatrů či dětských gynekologů (v souvislosti s demografickým vývojem v mnoha regionech již dnes zcela chybějí),
- v souvislosti s rozvojem nového „konceptu ohroženého dítěte“ (namísto syndromu CAN) je potřebný mezioborový konsensus nad relevancí sledovaných parametrů.
Jan Kulhavý